oculto Termo de Consentimento TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS E DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS EM PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS Este termo tem como objetivo a inscrição dos funcionários da empresa EMS S.A., inscrita no CNPJ sob o nº 57.507.378/0003-65, com sede Rod. Jornalista Francisco Aguirre Proença, KM 08 - Bairro Chácara Assa (“EMS”), através do intermédio da empresa HEALTHBIT PERFORMASYS TECNOLOGIA E INTELIGÊNCIA LTDA., inscrita no CNPJ nº 22.416.310/0001-24, com sede na Avenida Dr. José Bonifácio Coutinho Nogueira, 150, Térreo, Jardim Madalena, Campinas/SP (“HealthBit”), no Programa de Saúde Mental, gerando subsídios para a equipe de saúde no direcionamento do Participante nos acompanhamentos que visam a promoção, prevenção e reabilitação da saúde mental dos seus colaboradores. Para participar do Programa de Saúde Mental, o Participante deverá ler e concordar com os termos deste instrumento, clicando no botão abaixo “LI e CONCORDO com o presente termo de consentimento para tratamento de dados pessoais e dados pessoais sensíveis em programa de saúde mental, de forma eletrônica". CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS E SENSÍVEIS O Participante do programa, na posição de titular de dados, manifesta de forma livre, informada e inequívoca seu consentimento para que seja feito o tratamento de seus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, com a finalidade específica de realização de programa de saúde mental, para proporcionar subsídios à equipe de saúde para direcionamento do Participante aos acompanhamentos que visam a promoção, prevenção e reabilitação da saúde mental, sendo feito o tratamento e tabulação dos dados pela HealthBit para apresentação à equipe da EMS, responsáveis pelo andamento de programas de saúde, tudo em consonância com a Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Brasileira. O Participante, titular de dados, consente que a empresa EMS S.A., inscrita no CNPJ sob o nº 57.507.378/0003-65, com sede Rod. Jornalista Francisco Aguirre Proença, KM 08 - Bairro Chácara Assa, atue na posição de controladora de dados, tomando decisões referentes a seus dados pessoais e dados pessoais sensíveis para operações como coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação, controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração. O Participante consente, ainda, que a empresa HEALTHBIT PERFORMASYS TECNOLOGIA E INTELIGÊNCIA LTDA., inscrita no CPNJ nº 22.416.310/0001-24, com sede na Avenida Dr. José Bonifácio Coutinho Nogueira, 150, Térreo, Jardim Madalena, Campinas/SP, atue na posição de operadora, realizando tratamentos em nome da Controladora de dados. O consentimento aqui fornecido aplica-se a todos os dados fornecidos no preenchimento deste formulário e durante os acompanhamentos feitos nos meios digitais e por telefone. Desta forma, o Controlador fica autorizado a tomar decisões referentes ao tratamento e a realizar o tratamento dos seguintes dados pessoais do Participante, sem prejuízo de outros coletados durante os acompanhamentos: a) Nome completo b) E-mail c) Idade d) Estado de saúde atual e) Informação sobre acompanhamento médico recente f) Informação sobre realização de exames preventivos g) Informação sobre como avalia a saúde mental h) Peso i) Altura j) Circunferência abdominal k) Colesterol l) Glicemia m) Sinais Vitais (pressão arterial) n) Informação sobre existência das doenças o) Informação sobre existência de outros problemas de saúde p) Informação sobre antecedentes familiares q) Informação sobre tabagismo r) Informação sobre o consumo de bebidas alcoólicas s) Informação sobre a prática de exercícios físicos recentes t) Informação sobre hábitos alimentares u) Informação sobre comportamentos relacionados ao sono v) Informação sobre bem-estar emocional e saúde mental; w) Endereço de protocolo na internet (IP); O tratamento dos dados pessoais e dados pessoais sensíveis fornecidos no preenchimento do presente formulário possuem as finalidades abaixo descritas: a) Permitir que a HealthBit promova o direcionamento e acompanhamentos de saúde dos funcionários da EMS, contratante do Participante; b) Permitir a identificação, contato, transmissão de mensagens e/ou realização de ligação por videochamada através de ferramenta ou aplicação eletrônica (WhatsApp, Google Meet, Microsoft Teams ou outros) com o Participante, para direcionamento, explicação dos termos e convite de participação no Programa de Saúde Mental; c) Permitir a identificação, contato, transmissão de mensagens e/ou realização de ligação por videochamada através de ferramenta ou aplicação eletrônica (WhatsApp, Google Meet, Microsoft Teams ou outros) para execução de acompanhamento remoto de saúde mental, por equipe multiprofissional e/ou psicólogo nomeados pela HealthBit, no contexto do Programa de Saúde Mental; d) Permitir o monitoramento da situação de saúde do Participante em razão do enfrentamento da condição de saúde específica de saúde mental, por meio de ligações telefônicas gravadas e videochamadas, envio de informativos e mensagens, fornecendo orientações para melhoria da qualidade de vida e monitoramento, em caráter indicativo; e) Permitir a elaboração de relatórios e indicadores dos principais problemas de saúde mental que acometem os colaboradores da EMS, na qual está inserido o Participante, bem como a apresentação destes dados pela HealthBit à EMS para que sejam traçadas alternativas e soluções para melhoria da qualidade de vida da população participante; f) Permitir a apresentação de soluções para melhoria da qualidade da saúde do Participante, incluindo, mas não se limitando, ao direcionamento ao Programas de Saúde Mental, com o objetivo de promover o cuidado com a saúde, na prevenção e monitoramento de doenças; g) Permitir a quebra do sigilo profissional estabelecido para comunicação do Contato de Apoio ou órgãos de saúde pertinentes, conforme artigos 22 e 31 do Código de Ética Médica, artigo 82 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, bem como artigos 9 e 10 do Código de Ética Profissional do Psicólogo, nos casos em que couber; h) Permitir às providências relacionadas ao direcionamento do Participante ao site da HealthBit; i) Permitir que a geração de dados estatísticos referentes à população analisada; j) Permitir a transmissão de informações cadastrais para procedimentos organizacionais, operacionais, de faturamento e gestão do número de participantes, casos acompanhamentos e população mapeada; k) Permitir o controle técnico, operacional e a gestão do Programa de Saúde realizado pela HealthBit, por meio do uso dos dados compilados com informações gerais de participação, a fim de obter dados estatísticos para direcionamento operacional dos acompanhamentos e ações de saúde; l) Permitir a execução das ações técnicas de tecnologia da informação para gestão do consentimento fornecido para o tratamento de dados e realização dos acompanhamentos por ligação telefônica, mensagens de texto ou videochamadas; m) Permitir o armazenamento de eventuais gravações telefônicas dos acompanhamentos realizados junto ao Participante, para fins de respaldo jurídico; n) Permitir o cumprimento de obrigações frente à legislação. o) Permitir o cumprimento de obrigações impostas por órgãos fiscalizadores. O titular de dados (Participante) autoriza o Controlador de dados a compartilhar os dados pessoais e sensíveis com a HealthBit (operadora) e com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necessário para atender as finalidades aqui descritas, observando-se as garantias fornecidas pela Lei nº 13.709/2018 – LGPD, limitando o fornecimento de dados pessoais sensíveis a tão somente agentes da área da saúde, com dever profissional de sigilo. Os agentes de tratamento são responsáveis pela adoção e manutenção de medidas de segurança técnicas e administrativas para proteger os dados pessoais e sensíveis a ela disponibilizados de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito, nos termos do artigo 46 da Lei Geral de Proteção de Dados Brasileira, procedendo com a comunicação à titular e à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) a ocorrência de incidentes de segurança que possam gerar riscos ou danos relevantes ao titular. O Participante, titular de dados, poderá solicitar aos agentes de tratamento, em relação aos dados por eles tratados, a qualquer momento, por meio de requisição: a) confirmação da existência de tratamento; b) acesso aos dados; c) correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados; d) anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na Lei nº 13.709; e) portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto, mediante requisição expressa e observados os segredos comercial e industrial, de acordo com a regulamentação do órgão controlador; f) eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, exceto nas hipóteses previstas no art. 16 da Lei nº 13.709; g) informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados h) informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa; i) revogação do consentimento, nos termos do § 5º do art. 8º da Lei nº 13.709. O consentimento fornecido pelo Participante, Titular de Dados, poderá ser revogado a qualquer tempo, mediante solicitação aos agentes de tratamento através dos contatos abaixo especificados. Caso alguma solicitação seja direcionada para a HealthBit, esta se compromete a informar e direcionar à Controladora imediatamente e seguir as instruções fornecidas. O titular declara sua ciência de que a continuidade do programa de saúde poderá ser inviabilizada a partir da eliminação ou modificação dos dados pessoais. FORMA E TEMPORALIDADE DO ARMAZENAMENTO DE DADOS Para o armazenamento dos dados do Participante, são utilizadas aplicações hospedadas na suboperadora Oracle Corporation e no Google Drive (GSuite), para realização de suas operações. O Controlador de dados e a operadora HealthBit poderão tratar os dados pessoais e sensíveis do Titular/Participante durante o período em que o programa de saúde estiver sendo realizado, e no período pertinente ao alcance das finalidades aqui colocadas pelo prazo máximo de 05 (cinco) anos. Na hipótese de a HealthBit ter seu contrato rescindido com a empresa controladora, responsável pelo fornecimento de plano de saúde ao Participante, e o programa finalizado, todos os dados serão devidamente eliminados, mantendo-se apenas aqueles cujo armazenamento seja respaldado por alguma das bases legais autorizadoras da Lei Geral de Proteção de Dados, nos artigos 7º e 11. Tratando-se de dados pessoais anonimizados, em possibilidade de reversão do método empregado, os dados poderão ser mantidos por período indefinido. Para eliminação dos dados do Participante, quando decorrido o período de armazenamento ou solicitado pelo Titular de dados, quando cabível, adota-se um procedimento técnico para garantir a total exclusão dos dados armazenados. Todos os procedimentos de exclusão são devidamente registrados. CONTATO PARA EXERCÍCIO DO DIREITO DOS TITULARES Caso o Participante, titular de dados, queira entrar em contato com os agentes de tratamento envolvidos no presente Programa de Saúde Mental, para exercício dos direitos previstos na Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados, informa-se os dados pertinentes, através dos quais os Encarregados de Proteção de Dados dos agentes de tratamento poderão ser contatados: HEALTHBIT PERFORMASYS TECNOLOGIA E INTELIGÊNCIA LTDA. E-mail: protecaodedados@healthbit.com.br Portal do titular: https://www.healthbit.com.br/protecaodedados EMS S.A. Email: privacidade.dados@gruponc.net.br Para que a solicitação do Participante seja devidamente analisada e respondida pela equipe responsável, o Participante deverá fornecer o nome completo, telefone, IP e/ou e-mail para contato e a descrição da dúvida ou pedido através dos contatos acima fornecidos. Caso o Participante entre em contato com a HealthBit, a solicitação será direcionada ao controlador de dados. DECLARAÇÕES DO PARTICIPANTE Afirmo, por meio do aceite eletrônico do presente, que aceitei participar do programa de saúde mental por minha própria vontade, sem ter sido vítima de qualquer tipo de obrigatoriedade ou vício de consentimento. Assim, declaro expressamente que concordo voluntária e livremente com os termos do programa, consentindo com a execução dos acompanhamentos de saúde mental e tratamento dos dados pessoais e dados pessoais sensíveis pelos agentes de tratamento aqui identificados, podendo retirá-lo a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízo ou qualquer benefício que eu possa ter adquirido. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA EXECUÇÃO DE PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS Este termo tem como objetivo a inscrição dos funcionários da empresa EMS S.A., inscrita no CNPJ sob o nº 57.507.378/0003-65, com sede Rod. Jornalista Francisco Aguirre Proença, KM 08 - Bairro Chácara Assa (“EMS”), através do intermédio da empresa HEALTHBIT PERFORMASYS TECNOLOGIA E INTELIGÊNCIA LTDA., inscrita no CNPJ nº 22.416.310/0001-24, com sede na Avenida Dr. José Bonifácio Coutinho Nogueira, 150, Térreo, Jardim Madalena, Campinas/SP (“HealthBit”), no Programa de Saúde Mental, gerando subsídios para a equipe de saúde no direcionamento do Participante nos acompanhamentos que visam a promoção, prevenção e reabilitação da saúde mental dos seus colaboradores. Para participar do Programa de Saúde Mental, o Participante deverá ler e concordar com os termos deste instrumento, clicando no botão abaixo “LI e CONCORDO com o presente termo de consentimento livre e esclarecido para execução de programa de saúde mental, de forma eletrônica". LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO É garantida a liberdade de participação, desde que atendidos os requisitos exigidos, de retirada do consentimento e de interromper a participação no programa a qualquer momento, sem qualquer prejuízo ao Participante, não necessitando de aviso prévio. A participação é voluntária (não remunerada) e a recusa em participar ou a posterior desistência não acarretará qualquer penalidade ou perda de benefícios. Em caso de desligamento do Participante do EMS, o acompanhamento no programa de saúde será automaticamente descontinuado, sem qualquer ônus ou obrigação para as partes. O Participante declara estar ciente de que a participação no programa é exclusivamente destinada ao acompanhamento de saúde e não estabelece qualquer outro tipo de relação formal ou implicação adicional com o EMS ou com a HealthBit, além do previsto nos termos deste instrumento. Eventuais dados pessoais ou dados pessoais sensíveis obtidos serão mantidos em absoluto sigilo e utilizados tão somente para as finalidades aqui descritas, com as quais o Participante consente nesta oportunidade. O acompanhamento de saúde feito pelo profissional de saúde indicado pela HealthBit será realizado seguindo os princípios do sigilo profissional, conforme previsto no Código de Ética Médica e Código de Ética Profissional do Psicólogo. De forma excepcional, nos casos legalmente previstos, fica o Participante ciente da possibilidade de quebra do sigilo estabelecido para comunicação junto ao Contato de Apoio ou órgãos de saúde pertinentes, conforme artigos 22 e 31 do Código de Ética Médica, artigo 82 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, bem como artigos 9 e 10 do Código de Ética Profissional do Psicólogo. PARTICIPAÇÃO E FORMA DE EXECUÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE O programa é realizado por meio do preenchimento dos campos pelo próprio Participante com informações pessoais e sensíveis, que após serem tratadas e analisadas, para as finalidades aqui descritas, podem ser utilizadas para direcionar o Participante para acompanhamentos que visam o cuidado de sua saúde mental, através de equipe de saúde multidisciplinar e psicólogo, para proporcionar maior qualidade de vida ao Participante. O Participante autoriza, através da anuência com o presente Termo, que os membros da equipe de saúde da HealthBit promovam o direcionamento do Participante no programa, sendo feito o acompanhamento por ligações telefônicas, mensagens de texto e/ou videochamadas, com o posterior tratamento e tabulação dos dados para apresentação à equipe da EMS. O programa não se presta como consultas ou indicações de caráter médico, ou como um canal de emergência para os Participantes. A participação no programa não acarretará despesas ou custos diretos para os Participantes e não será disponibilizada nenhuma compensação financeira, a qualquer título pela sua participação. Em face da inexistência de qualquer relação profissional médico/paciente entre os Participantes e os profissionais envolvidos no suporte ao programa, que, frise-se, não caracteriza consulta ou substitui nenhum dos exames pertinentes e o acompanhamento presencial do Participante por um médico habilitado, os Participantes isentam os profissionais envolvidos no programa de qualquer responsabilidade em decorrência de eventuais danos materiais e/ou morais que venham a sofrer. NÃO SUBSTITUIÇÃO DE CONSULTAS, EXAMES E ACOMPANHAMENTOS MÉDICOS O programa tem como objetivo o direcionamento do Participante em acompanhamentos que visam a promoção, prevenção e reabilitação da saúde mental, através de psicólogo e equipe multiprofissional nomeada pela HealthBit. O Participante, portanto, declara compreender que a participação no programa não substitui nenhuma das consultas ou exames pertinentes. Também não substitui o acompanhamento presencial do Participante por um médico ou psicólogo habilitado nos casos em que couber. A HealthBit e a equipe designada não garantem o êxito dos acompanhamentos realizados ou a melhora no quadro de saúde do Participante. A HealthBit e a EMS não poderão ser responsabilizadas por alterações no quadro de saúde do Participante, uma vez que o programa de saúde mental se presta como um acompanhamento complementar para promoção da saúde. O programa também não tem o objetivo de dar suporte de emergência aos Participantes, ou qualquer outro tipo de paciente. DECLARAÇÕES DO PARTICIPANTE Após a leitura deste documento, declaro ter sido suficientemente informado a respeito de todas as informações que li, bem como, que as mesmas ficaram claras para mim, assim como os propósitos do programa. Reconheço que, independentemente da minha participação, adotarei por minha conta e risco exclusivos todas as providências para realização de todos os exames e consultas, sempre com o acompanhamento indicado (médico, enfermeiro e/ou psicólogo). Afirmo, portanto, por meio do aceite eletrônico do presente, que aceitei participar do programa de saúde mental por minha própria vontade, sem ter sido vítima de qualquer tipo de obrigatoriedade ou vício de consentimento. Endereço Rua: Número: Complemento: Bairro: Cidade: Estado: - Nenhum -ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO CEP: Dados Pessoais Nome social: Nome do participante: * CPF: * E-mail: * Titularidade: * - Selecione -Sou titularSou dependente Matrícula: Plano de saúde: * - Selecione -CNUSamaritanoSulaméricaVTRP (Unimed Vales do Taquari e Rio Pardo)SamelSem plano Sexo biológico: - Nenhum -FemininoMasculinoOutro Data de nascimento: * Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dia MêsJanFevMarAbrMaiJunJulAgoSetOutNovDez Mês Ano19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Ano Qual o seu horário de trabalho? - Nenhum -1 - Maior parte do tempo pela manhã2 - Maior parte do tempo à tarde3 - Maior parte do tempo entre tarde e noite Contato Celular: * Outro contato telefônico: Melhor período para contato: * - Selecione -Manhã (Entre 09:00 e 12:00)Tarde (Entre 13:00 e 17:00)Noite (Após 17:00) PHQ9 Instruções: O teste é uma ferramenta que possibilita você saber o score relacionado aos níveis de depressão. Somente o paciente deve preencher este questionário. Para responder, pense: nas últimas 2 semanas (15 dias) qual a frequência que aconteceu algo relacionado às questões abaixo de acordo com a escala. 0: Nenhuma vez 1: Vários dias 2: Mais da metade dos dias 3: Quase todos os dias Perguntas: Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas * - Selecione -0123 Sentir-se "para baixo", deprimido/a ou sem perspectiva * - Selecione -0123 Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume * - Selecione -0123 Sentir-se cansado/a ou com pouca energia * - Selecione -0123 Falta de apetite ou comer demais * - Selecione -0123 Sentir-se mal consigo mesmo/a — ou achar que é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a * - Selecione -0123 Dificuldade para se concentrar em coisas, como ler o jornal ou assistir televisão * - Selecione -0123 Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto de outras pessoas perceberem? Ou o oposto — estar tão agitado/a ou inquieto/a que você anda de um lado para o outro mais do que o normal * - Selecione -0123 Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a * - Selecione -0123 Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas? * - Selecione -Nenhuma dificuldadeAlguma dificuldadeMuita dificuldadeExtrema dificuldade soma 📄 Termo de Consentimento para Tratamento de Dados 📄 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Aceite de Consentimento LI e CONCORDO com o presente termo de consentimento para tratamento de dados pessoais e dados pessoais sensíveis em programa de saúde mental, de forma eletrônica * Aceite de Consentimento Livre e Esclarecido LI e CONCORDO com o presente termo de consentimento livre e esclarecido para execução de programa de saúde mental, de forma eletrônica * Enviar
